焦慮障礙的治療需選用抗抑郁藥
長(zhǎng)期以來(lái)，人們習(xí)慣于根據(jù)藥物的主要藥理作用特點(diǎn)來(lái)分類(lèi)已知的藥物，并用于相對(duì)應(yīng)的臨床問(wèn)題處理，如抗高血壓藥、解熱止痛藥、抗精神病藥等。同樣，抗抑郁藥治療抑郁癥，抗焦慮藥(或鎮(zhèn)靜安眠藥)治療焦慮障礙。但近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)焦慮障礙的治療指南，以及許多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)皆提倡抗抑郁藥應(yīng)作為焦慮障礙治療的一線藥物。這是為什么呢?
1.對(duì)焦慮障礙生物學(xué)發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)深入
過(guò)去對(duì)焦慮的生物學(xué)機(jī)理過(guò)多地依賴于神經(jīng)系統(tǒng)的警覺(jué)性與興奮性增高、中樞抑制性遞質(zhì)γ氨基丁酸(GABA)失調(diào)有關(guān)，因此主要圍繞苯二氮卓類(lèi)(BZDs)的研發(fā)。但近20余年來(lái)精神藥理學(xué)的進(jìn)展，使人們逐步認(rèn)識(shí)到大腦不同區(qū)域的單胺類(lèi)遞質(zhì)(5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素)的失平衡也與焦慮的發(fā)生密切相關(guān)，如神經(jīng)元突觸間隙的5-羥色胺遞質(zhì)過(guò)高與焦慮有關(guān)等。而許多新型的抗抑郁藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和5-羥色胺-甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)主要是恢復(fù)5-羥色胺等神經(jīng)元正常電沖動(dòng)釋放，恢復(fù)突觸間隙正常遞質(zhì)水平，因此既可以抗抑郁，也可以抗焦慮。
2.對(duì)臨床抑郁-焦慮共病認(rèn)識(shí)的提高
在臨床實(shí)踐中，許多患者的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，往往同時(shí)存在抑郁、焦慮等多種精神與軀體表現(xiàn)，有時(shí)很難在某一階段里就某一具體病例明確區(qū)分究竟是焦慮還是抑郁。況且目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容中亦是抑郁癥中可有焦慮表現(xiàn)，焦慮障礙中亦可有抑郁表現(xiàn)。近10余年的許多共病研究也已證實(shí)抑郁障礙與焦慮障礙之間的共病現(xiàn)象并不少見(jiàn)，因此抗抑郁藥的使用具有“一箭雙雕”之功。
3.對(duì)焦慮障礙病程與預(yù)后的認(rèn)識(shí)改變
近年來(lái)的許多臨床觀察與隨訪研究皆提示，焦慮障礙需要長(zhǎng)期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。這就對(duì)BZDs藥物的使用安全性與耐受性等提出了挑戰(zhàn)，雖然該類(lèi)藥物抗焦慮作用明顯，且起效迅速，但長(zhǎng)期使用有依賴的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)老年人的認(rèn)知功能有損害。因此，選用抗抑郁藥(尤其新型)作為焦慮障礙長(zhǎng)期治療或許更為穩(wěn)妥。
4.更多的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究(RCTs)研究證據(jù)支持抗抑郁藥能有效治療(包括急性期與維持期)焦慮障礙
越來(lái)越多的臨床治療與隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，新型的抗抑郁藥(如SNRIs，SSRIs)具有抗焦慮作用，可有效治療各種焦慮亞型，包括強(qiáng)迫癥(OCD)、廣泛性焦慮障礙(GAD)、社交焦慮障礙(SAD)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，以及驚恐障礙等，并且較傳統(tǒng)的三環(huán)類(lèi)(TCAs)安全性高、耐受性好，以及副反應(yīng)較少見(jiàn)。因此，已作為焦慮障礙治療的一線藥物之一。
綜上所述，抗抑郁藥用于治療焦慮障礙是學(xué)科進(jìn)步使然，是認(rèn)識(shí)提高使然，是基于研究證據(jù)使然，當(dāng)然，也是順應(yīng)國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)使然。不過(guò)，這里也引出新的問(wèn)題—-藥物的分類(lèi)這么辦?即能否將抗抑郁藥就歸類(lèi)為抗焦慮藥?以筆者之見(jiàn)則大可不別，如同阿司匹林過(guò)去是作為解熱鎮(zhèn)痛藥，但是否因?yàn)樗F(xiàn)在更多地用于心腦血管疾病的預(yù)防就重新歸類(lèi)?再者，精神科中有心境穩(wěn)定劑之說(shuō)，包括卡馬西平和丙戊酸鹽，是否就將它們從抗癲癇藥中另列?因此，藥物根據(jù)其藥理作用特點(diǎn)分類(lèi)無(wú)可非議，但實(shí)際應(yīng)用中臨床醫(yī)師斷不可僅依據(jù)藥理學(xué)分類(lèi)來(lái)簡(jiǎn)單推論其適應(yīng)證，從而束縛了其廣闊的應(yīng)用前景。
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