廈門心理咨詢：強(qiáng)迫癥
疾病簡介
??????? 在談強(qiáng)迫癥之前，先談一下強(qiáng)迫現(xiàn)象：幾乎所有的人可能都經(jīng)歷過強(qiáng)迫現(xiàn)象：比如有時(shí)會(huì)有一首歌老在腦海里響起，或者出門后總在擔(dān)心屋門是否忘記鎖了？煤氣是不是沒關(guān)好？甚至?xí)虼嘶丶覚z查。兒童、少年也會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫現(xiàn)象，比如兒童在馬路上行走時(shí)，走4步必須跳1步才能繼續(xù)向前走等?？梢哉f人人都可能會(huì)有強(qiáng)迫現(xiàn)象，如果一般來說這種強(qiáng)迫現(xiàn)象程度輕微，、持續(xù)時(shí)間短，不引起嚴(yán)重焦慮等情緒障礙的話，就是一種正常的表現(xiàn)。
強(qiáng)迫癥是一組以強(qiáng)迫癥狀（主要包括強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為）為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥。強(qiáng)迫癥在臨床上并不少見，美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示強(qiáng)迫癥患病率大約為1%，1982年我國曾經(jīng)做過一次12個(gè)地區(qū)的調(diào)查，結(jié)果顯示強(qiáng)迫癥的患病率為0.3‰。實(shí)際上，這個(gè)數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際的患病率。結(jié)合臨床實(shí)踐，估計(jì)國內(nèi)的強(qiáng)迫癥大約有500-1000萬，患病率約為5‰~10‰。80%的強(qiáng)迫癥在25歲以前發(fā)病，男性比女性多。
強(qiáng)迫癥在臨床工作中是一個(gè)難點(diǎn)，也是一個(gè)重點(diǎn)，為什么呢？因?yàn)殡m然從精神疾病的分類中看，強(qiáng)迫癥是神經(jīng)癥的一種，屬于輕的精神疾病，但實(shí)際上，強(qiáng)迫癥的治療比抑郁癥、焦慮癥都要困難一些，癥狀改善可能比較慢，服藥劑量一般也偏大。如果得不到及時(shí)、正確的診斷和治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作，給患者及其家庭都帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)，。我曾經(jīng)見過一位患者洗手要洗3~4小時(shí)，手都被洗破了；還有一位患者出門前要反復(fù)檢查，3個(gè)小時(shí)都出不去門，為此就整日不出門.可以說強(qiáng)迫癥患者非常痛苦，因患強(qiáng)迫癥而造成無法工作的患者并不少見，因此我們要高度重視強(qiáng)迫癥的治療。
發(fā)病原因
??????? 目前病因尚不明確，但有大量研究表明，焦慮癥與遺傳因素、個(gè)性特點(diǎn)、不良事件、應(yīng)激因素等均有關(guān)系，尤其與患者的個(gè)性特點(diǎn)緊密相關(guān)，比如：過分追求完美、猶豫不決、謹(jǐn)小慎微、固執(zhí)等，具備這些不良個(gè)性特征容易患強(qiáng)迫癥。
研究表明強(qiáng)迫癥患者的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，造成神經(jīng)遞質(zhì)失衡，從而出現(xiàn)各種強(qiáng)迫癥狀。我們的大腦之所以能夠?qū)崿F(xiàn)各種生理功能，主要是通過各種不同神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞來實(shí)現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)就好比是郵差，不同的郵差傳遞不同的信息，發(fā)揮著各種不同的生理功能。研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者體內(nèi)往往會(huì)有5-HT(5-羥色胺)、DA（多巴胺）、 Sigma（西格瑪）受體以及中樞谷氨酸能神經(jīng)元功能障礙，而抗強(qiáng)迫藥可使失衡的神經(jīng)遞質(zhì)趨向正常，從而使強(qiáng)迫癥狀改善。
臨床表現(xiàn)
多發(fā)人群
?????? 焦慮癥與遺傳因素、個(gè)性特點(diǎn)、不良事件、應(yīng)激因素等均有關(guān)系，尤其與患者的個(gè)性特點(diǎn)緊密相關(guān)，比如：過分追求完美、猶豫不決、謹(jǐn)小慎微、固執(zhí)等，具備這些不良個(gè)性特征容易患強(qiáng)迫癥。
疾病癥狀
???????? 強(qiáng)迫癥狀一般包括：①強(qiáng)迫觀念 患者反復(fù)思考一些想法，比如懷疑、回憶、窮思竭慮等；②強(qiáng)迫行為 患者反復(fù)做一些沒有必要的行為，如反復(fù)檢查、反復(fù)洗手、反復(fù)計(jì)數(shù)以及儀式性動(dòng)作等等。
強(qiáng)迫和焦慮就像一對(duì)雙胞胎一樣，強(qiáng)迫癥患者往往會(huì)有明顯的焦慮癥狀。
強(qiáng)迫癥狀一般具有以下特征：
1．患者明知強(qiáng)迫癥狀不對(duì)但無法控制，因?yàn)橐坏┛刂撇蝗プ?，就?huì)出現(xiàn)緊張，心慌等嚴(yán)重的焦慮表現(xiàn)，為了避免焦慮的發(fā)生，患者
只好去想、去做。這個(gè)特點(diǎn)稱之為有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫。
2. 患者能夠意識(shí)到這種強(qiáng)迫的意識(shí)和沖動(dòng)來自于自我，而不是來自于外界，是自己的想法。
新得病的強(qiáng)迫癥患者一般都會(huì)有明顯的有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫；如果患者患病時(shí)間較長，那么他可能已經(jīng)適應(yīng)了這種強(qiáng)迫癥狀，因此自我的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫變得不那么強(qiáng)烈。這是診斷強(qiáng)迫癥的關(guān)健點(diǎn)。因?yàn)閺呐R床上看的話，有一些不典型的強(qiáng)迫癥患者，發(fā)病一段時(shí)間后出現(xiàn)了精神病性的癥狀，診斷可能會(huì)因此被誤改為精神分裂癥。因此，及時(shí)識(shí)別強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)，并加以合理的藥物治療，對(duì)患者的預(yù)后有很大的幫助。
還有一種廣義的強(qiáng)迫障礙介紹給大家了解一下，叫做強(qiáng)迫譜系障礙，這一類的疾病具有類似的特點(diǎn)：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的觀念和/或行為，癥狀反復(fù)出現(xiàn)而且難以控制。包括：強(qiáng)迫型人格障礙，軀體變形障礙，疑病癥，人格解體，進(jìn)食障礙，沖動(dòng)控制障礙，沖動(dòng)控制障礙（拔毛癖），成癮行為（病理性賭博、強(qiáng)迫性性行為強(qiáng)迫性購物、網(wǎng)絡(luò)成癮）
診斷鑒別
診斷強(qiáng)迫癥并不是一件很困難的事情，精神科醫(yī)生診斷強(qiáng)迫癥的主要依據(jù)有：家屬提供的患者病史（患病的時(shí)間、不好的表現(xiàn)等）、精神檢查（通過和患者交談得出檢查結(jié)果）、體格檢查、量表測(cè)查、實(shí)驗(yàn)室的輔助檢查等。臨床上常用的強(qiáng)迫量表是耶魯布朗強(qiáng)迫量表，通過量表得分的多少來判斷病情的嚴(yán)重和好轉(zhuǎn)程度。（詳見附表）
疾病治療
藥物治療
一旦確診強(qiáng)迫癥，治療上要考慮藥物治療和心理治療，雖然強(qiáng)迫癥的發(fā)病原因至今尚不明確，但是有研究表明患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡是造成其發(fā)病的重要原因，包括：①5-HT功能低下；②DA功能障礙；③Sigma-1受體不足；④谷氨酸含量升高等。抗強(qiáng)迫藥物就是針對(duì)這幾個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用來治療強(qiáng)迫癥的。
目前的抗強(qiáng)迫藥物都是抗抑郁藥，而抗抑郁藥物往往也可以治療焦慮，有些抗精神病藥也可以治療抑郁、強(qiáng)迫，因?yàn)檫@些藥物都可以作用于大腦的5-HT、DA等多種神經(jīng)遞質(zhì)，而這些神經(jīng)遞質(zhì)和強(qiáng)迫癥、抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生均有密切的關(guān)系。這樣一說可能大家就好理解為什么抗抑郁藥可以治療強(qiáng)迫癥，抗精神病藥也可以用來治療強(qiáng)迫癥了吧，就目前的現(xiàn)狀來看，抗強(qiáng)迫藥物對(duì)治療強(qiáng)迫癥還是有著良好的療效的。[1]
1．抗強(qiáng)迫藥物治療的原則
1-1 長期原則
足量抗強(qiáng)迫藥物治療至少要3~6個(gè)月，有些病人則需要更長的時(shí)間才能視為一個(gè)療程結(jié)束，才能進(jìn)行療效評(píng)估。不能服用1~2個(gè)月就評(píng)估療效，決定換藥。因?yàn)閺?qiáng)迫癥的治療起效比較慢，和抑郁癥不同，抑郁癥服藥2個(gè)月就可以評(píng)估療效，調(diào)整治療方案了，強(qiáng)迫癥至少要3~6個(gè)月才行。
1-2 足量原則
抗強(qiáng)迫藥物治療的劑量一般都比較大，有時(shí)甚至是說明書上所說的最高劑量。這是因?yàn)榈蛣┝恐委煰熜懿缓?，因此要?yīng)用較大劑量。當(dāng)然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析具體確定，但是一般來說，抗強(qiáng)迫治療的藥物劑量是偏大的。
1-3 維持時(shí)間要長
最大劑量的抗強(qiáng)迫藥物取得較好療效時(shí)，一般建議維持這個(gè)劑量6~12個(gè)月左右，再考慮減量維持2~3年。
2. 強(qiáng)迫癥的一線藥物治療
首選的藥物有：SSRI類的藥物（5-HT再攝取抑制劑）：①氟伏沙明；②帕羅西汀；③氟西?。虎苌崆?。這4種藥物是一線藥物，臨床實(shí)踐證明這4種藥物療效比較好。
這類藥物的藥理特點(diǎn)是增加腦內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT的濃度，從而起到抗強(qiáng)迫、抗抑郁和抗焦慮作用。
分別說一下這幾個(gè)藥物：
1) 氟伏沙明：治療強(qiáng)迫癥的常用藥量是150~300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分兩次服用，這個(gè)藥有一定的鎮(zhèn)靜安眠作用。雖然SSRI類藥物有5種，但是這幾種藥物在療效上是各不相同的，蘭釋我在強(qiáng)迫癥的治療中應(yīng)用的比較多，個(gè)人體會(huì)抗強(qiáng)迫效果還是不錯(cuò)的，對(duì)難治性強(qiáng)迫癥也有比較好的效果，跟這個(gè)藥對(duì)Sigma（西格瑪）受體作用較強(qiáng)有關(guān)系。另外，蘭釋也是兒童強(qiáng)迫癥的首選藥。
2）帕羅西汀：這個(gè)藥也是我比較喜歡用的藥物，效果也是不錯(cuò)的。這個(gè)藥物用于抗強(qiáng)迫的話，常用劑量是30~60mg/天，可以一次口服。這個(gè)藥物抗焦慮的效果也很好。帕羅西汀是阻斷5-HT再攝取作用最強(qiáng)的藥物，升高5-HT的作用最強(qiáng)，抗強(qiáng)迫、焦慮效果好與此有關(guān)系。應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)：開始服用時(shí)，先吃半片，吃幾天后再加到1片。如果停藥的話，慢慢減量，不可一下停用。個(gè)別患者服藥后有一定的鎮(zhèn)靜作用，可以放到晚上服藥。個(gè)別患者用后會(huì)出現(xiàn)一過性的高血壓，因此高血壓患者服用的話需要定期監(jiān)測(cè)血壓。
3）氟西?。河糜诳箯?qiáng)迫的話，常用劑量是40~60mg/天，可以一次口服。該藥是治療貪食癥、厭食癥的首選藥，用于抗強(qiáng)迫效果也是不錯(cuò)的。這個(gè)藥的副作用常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的癥狀，如腹瀉等，大多2周后消失。
4）舍曲林：該藥的副作用相對(duì)較小，常用的劑量是150~300mg/天，可以一次口服。
3. 強(qiáng)迫癥的二線藥物治療
1）氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三環(huán)類抗抑郁藥，是個(gè)老藥，老藥不代表療效不好，相反，該藥抗強(qiáng)迫效果是很好的，常用劑量是150~300mg。該藥的主要問題是副作用較大，尤其對(duì)心臟的副作用較大，尤其是在大劑量下，副作用就更明顯了。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥的使用就越來越少了。
2.）文拉法新、米氮平、西酞普蘭、利培酮等藥物。
4. 強(qiáng)迫癥的三線藥物治療
三線藥物可以理解為增效劑，對(duì)于難治性的強(qiáng)迫癥，合用增效劑有時(shí)會(huì)有一些較好的效果，一般都是抗精神病藥物，注意：加用增效劑要在大夫的指導(dǎo)、同意下進(jìn)行，畢竟這一類的藥物副作用相對(duì)較大。
1）阿立哌唑：常用劑量5~15mg/天，分1次或者2次口服。從臨床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，當(dāng)然不是適合所有的強(qiáng)迫癥患者，作為一種方法可以試一試。
2）奧氮平：常用劑量5~10mg/天，1次口服，從文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐上看，加用奧氮平，對(duì)部分強(qiáng)迫患者還是有效果的。
3）喹硫平：常用劑量200-400mg/天，1次口服，對(duì)部分患者有效果。
5. 難治性強(qiáng)迫癥的治療
難治性強(qiáng)迫癥是指經(jīng)過氯丙咪嗪和至少一種SSRI類藥物的獨(dú)立足量、足療程治療并未獲得滿意療效的強(qiáng)迫癥，一般來說多采取加量、換藥和聯(lián)合用藥的方法進(jìn)行治療。具體的調(diào)整方法，要結(jié)合每一位患者的具體臨床表現(xiàn)確定。聯(lián)合用藥的話，大多采取抗強(qiáng)迫藥物和增效劑聯(lián)合，一線藥物和二線藥物聯(lián)合，不同的抗強(qiáng)迫藥物聯(lián)合。
6. 強(qiáng)迫癥的藥物治療步驟：
常用的幾種方案
1）選擇一線的SSRI類藥物系統(tǒng)治療。
2）加用非典型抗精神病藥物強(qiáng)化治療。
3）換另外一種一線SSRI類藥物治療。
4）加用或者換用氯米帕明。
5）換成艾司西酞普蘭或者西酞普蘭治、。
6）其他治療：例如電休克治療。
7） 不鼓勵(lì)進(jìn)行腦神經(jīng)外科治療，因?yàn)槟X神經(jīng)外科治療，可能造成不可逆的損傷。
至于每一位患者服用哪種藥物合適，則要考慮到患者的病情、既往用藥經(jīng)歷及服藥后的效果、患者對(duì)藥物的耐受情況、副作用情況，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，綜合考慮后做出決定，然后通過隨訪患者，隨時(shí)調(diào)整治療方案，使患者逐步走向康復(fù)
心理治療
心理治療是指臨床醫(yī)師通過言語或非言語交談建立起與患者的良好醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)用有關(guān)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的知識(shí)指導(dǎo)和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習(xí)慣、情緒障礙、認(rèn)知偏見以及適應(yīng)問題。我個(gè)人認(rèn)為，藥物治療和心理治療是幫助強(qiáng)迫癥患者康復(fù)的兩條腿，心理治療也非常重要。
1）精神科醫(yī)生 有一部分精神科醫(yī)生的特長就是心理治療，找這部分精神科醫(yī)生做心理治療最合適，因?yàn)檫@才是最稱職的心理醫(yī)生。其他精神科醫(yī)生可能特長不是心理治療，但也可以做心理治療，像支持療法、認(rèn)知療法等等；
2）臨床心理學(xué)工作者 比如醫(yī)院的心理治療師等掌握臨床心理學(xué)知識(shí)的人。
適合強(qiáng)迫癥的心理治療有：行為療法、認(rèn)知療法、森田療法等等。
首先解除對(duì)自己強(qiáng)迫癥狀的緊張和害怕焦慮,對(duì)自己的癥狀要采取不理、不怕、不對(duì)抗的態(tài)度,一定要順其自然,這是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵。因?yàn)閺?qiáng)迫癥狀之所以出現(xiàn)，正是由于患者不允許這種癥狀出現(xiàn)，非要和它對(duì)抗，這反而是在提醒、強(qiáng)化自己產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。此時(shí)你越是強(qiáng)烈地強(qiáng)迫自己“不強(qiáng)迫”,實(shí)際上就越是強(qiáng)迫自己去“強(qiáng)迫”。其次是個(gè)性的重新塑造,改變自己的不良人格結(jié)構(gòu),樹立起自信,培養(yǎng)良好的心理素質(zhì),形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式,而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。
“帶著癥狀，順其自然”，這是森田治療的核心。強(qiáng)迫癥狀要完全消失比較困難，患者和家屬要接受強(qiáng)迫癥狀，帶著癥狀去生活學(xué)習(xí)，順其自然，為所當(dāng)為，接納強(qiáng)迫癥狀。焦慮嚴(yán)重時(shí)不要對(duì)抗強(qiáng)迫癥狀，可以去反復(fù)重復(fù)想或者做，一旦焦慮緩解，建議及時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，強(qiáng)迫癥狀會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)。 “順其自然”不光是在癥狀到來時(shí)要“為所當(dāng)為”,在平時(shí)更要去做有價(jià)值、有意義、富于建設(shè)性的活動(dòng)。這包括樹立目標(biāo),有所追求,增長學(xué)識(shí),提高才干,建立起真的自信。積極地生活,培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗(yàn)生活中美好的事物,不逃避困難,正確對(duì)待挫折,培養(yǎng)自己解決問題的能力。
1）不理：不理是強(qiáng)迫癥患者最為明智的策略。如果強(qiáng)迫癥狀并沒有引起患者的焦慮反應(yīng)，那么久而久之，它就會(huì)因?yàn)楦械健盁o聊”而告退了。
2）不怕：對(duì)于強(qiáng)迫癥患者,其癥狀僅僅只是一種表象的東西,真正在后面起作用的是他們的不良個(gè)性和思維方式。強(qiáng)迫癥患者的首要任務(wù),是其個(gè)性的重新塑造,改變自己的不良人格結(jié)構(gòu),樹立起自信,培養(yǎng)良好的心理素質(zhì),形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式,而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。這項(xiàng)工作首先就要從自己對(duì)癥狀的態(tài)度上開始。所謂“不怕”,并不是要抑制癥狀,你要想:癥狀出現(xiàn)就讓它出現(xiàn)吧,沒有什么大不了的。即使對(duì)我造成一點(diǎn)不利的影響,也是暫時(shí)的、有限的、可彌補(bǔ)的。如果我能不怕,不與之對(duì)抗,我的心理素質(zhì)就會(huì)越來越強(qiáng),那么從長遠(yuǎn)來看,我會(huì)越來越好,我也一定會(huì)成功和幸福的?？梢?“不理、不怕、不對(duì)抗”這“三不”態(tài)度中“不怕”是最重要的，只有做到“不怕”，才能做到“不理”和“不對(duì)抗”。有些強(qiáng)迫癥患者雖然暗暗對(duì)自己念叨著對(duì)癥狀不理、不怕、不對(duì)抗,但他們實(shí)則是希望這么一念叨，強(qiáng)迫癥狀就會(huì)立即消除。所以在內(nèi)心深處,他們并沒有做到真正的不怕，因而也就不會(huì)有什么療效。
3）不對(duì)抗：不對(duì)抗的意思是“順其自然”。“順其自然”不是癥狀出現(xiàn)后放任自流，無所作為，而是按照正確的方向,去行動(dòng)和努力，堅(jiān)持正常的學(xué)習(xí)與生活，做自己應(yīng)該做的事。“順其自然”不是讓你想看就看，而是要讓你忍受著一定的痛苦,堅(jiān)持聽課學(xué)習(xí)。你可以通過認(rèn)真思考、積極想象、善于質(zhì)疑等方式,讓自己更加投入到學(xué)習(xí)中去。這樣一來癥狀就越來越不能對(duì)你的學(xué)習(xí)與生活造成干擾，你對(duì)它的恐懼與焦慮也就會(huì)逐漸減輕。“順其自然”不光是在癥狀到來時(shí)要“為所當(dāng)為”,在平時(shí)更要去做有價(jià)值、有意義、富于建設(shè)性的活動(dòng)。這包括樹立目標(biāo),有所追求,增長學(xué)識(shí),提高才干,建立起真的自信。積極地生活,培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗(yàn)生活中美好的事物,不逃避困難,正確對(duì)待挫折,培養(yǎng)自己解決問題的能力。
疾病預(yù)后
強(qiáng)迫癥的預(yù)后因人而異，有的患者恢復(fù)得很好，有的略差，還有的屬于難治性的。不管你屬于哪一種，相信經(jīng)過治療都會(huì)有好的改善。需要特別注意的是：癥狀緩解后，建議服藥1～2年左右。各種類型的強(qiáng)迫癥，都需要堅(jiān)持服用一段時(shí)間的抗強(qiáng)迫藥。停藥以及加減藥量請(qǐng)咨詢醫(yī)生，千萬不要自行調(diào)整藥物治療方案，以免加重病情。
專家觀點(diǎn)
總結(jié)一下：
1、強(qiáng)迫癥是最常見的神經(jīng)癥之一，它可治療、可恢復(fù)。
2、強(qiáng)迫癥需要在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥治療，癥狀緩解后還需要堅(jiān)持服用一段時(shí)間的藥物，不可自行停藥。配合心理治療，對(duì)于強(qiáng)迫癥的恢復(fù)，效果更好。
3、SSRI類的藥物是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物，療效卓越；氯丙咪嗪等藥物是二線用藥；非典型抗精神病藥是三線用藥，包括喹硫平、阿立哌唑片、奧氮平等。
4、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)于減少病痛，意義重大
