品行障礙：廈門心理咨詢
????????品行障礙（Conduct disorders）是指兒童少年反復(fù)持久出現(xiàn)嚴(yán)重違反與其年齡相應(yīng)的社會規(guī)范的行為、并以反復(fù)而持久的反社會性、攻擊性或?qū)α⑿云沸心Ｊ綖樘卣鞯恼系K。品行障礙主要包括反社會性品行障礙(Dissocial conduct disorder)、對立違抗性障礙(Oppositional defiant disorder)。品行障礙是一種較常見的現(xiàn)象。國外報道如果以臨床會談為確定診斷的方法，該障礙的患病率為1.5%-3.4%，男女比例為3-5∶1。國內(nèi)報道該障礙患病率為1.45%-7.35%，男女比例約為8.9∶1。患病高峰年齡為兒童后期和青少年早期。在最近10 多年來有上升的趨勢。
??????? 品行障礙是生物學(xué)因素、家庭因素和社會因素等相互作用所導(dǎo)致。生物學(xué)因素(1)遺傳因素：眾所周知，遺傳因素在一個人的行為模式中起重要作用。從理論上講，研究遺傳與個體行為關(guān)系多多少少要受到社會、環(huán)境等因素的影響，很難肯定確立個體行為中哪些屬于遺傳決定的，哪些又是社會和環(huán)境決定的。從臨床觀察發(fā)現(xiàn)，父母有反社會行為或犯罪記錄者，其子女的行為問題要明顯增多。近代臨床遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子與雙卵雙生子的共同犯罪率有明顯差異，前者為35%，后者為13%。明顯地表明犯罪行為上具有一定的遺傳效應(yīng)。雙生子研究的缺點是，在同一家庭環(huán)境…查看詳情
??????? 品行障礙是生物學(xué)因素、家庭因素和社會因素等相互作用所導(dǎo)致。
生物學(xué)因素
(1)遺傳因素：眾所周知，遺傳因素在一個人的行為模式中起重要作用。從理論上講，研究遺傳與個體行為關(guān)系多多少少要受到社會、環(huán)境等因素的影響，很難肯定確立個體行為中哪些屬于遺傳決定的，哪些又是社會和環(huán)境決定的。從臨床觀察發(fā)現(xiàn)，父母有反社會行為或犯罪記錄者，其子女的行為問題要明顯增多。近代臨床遺傳學(xué)研究 發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子與雙卵雙生子的共同犯罪率有明顯差異，前者為35%，后者為13%。明顯地表明犯罪行為上具有一定的遺傳效應(yīng)。雙生子研究的缺點是，在同一家庭環(huán)境養(yǎng)育的雙生子，難以確切地區(qū)分遺傳與后天環(huán)境因素的不同作用。寄養(yǎng)子研究也表明，如生父是罪犯則其兒子也是罪犯的關(guān)聯(lián)性較高，但是并不與養(yǎng)父有關(guān)聯(lián)性。???????
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(2)生化改變：對有沖動、攻擊性、反社會行為的個體的精神生化研究多集中在單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺和5-HT 及其兩種代謝酶多巴胺-β-羥化酶(DβH)和單胺氧化酶(MAO)上。在成人中研究顯示5-HT 水平降低與攻擊行為、暴力行為有關(guān)。在兒童和少年中發(fā)現(xiàn)，腦脊液中5-HT 的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚醋酸低的個體中，發(fā)生破壞性行為障礙(包括ADHD、對立違抗障礙和品行障礙)較多。去甲腎上腺素、多巴胺和5-HT 系統(tǒng)在個體行為與外界環(huán)境及其調(diào)節(jié)中起重要作用。
家庭因素
家庭中的不良因素與該障礙的形成密切相關(guān)，這些因素包括：家庭嚴(yán)重不和睦；缺乏愛的、溫暖的親子關(guān)系；雙親對孩子缺少監(jiān)督或監(jiān)督無效；雙親對孩子教育不當(dāng)，或過分溺愛和遷就，或過分嚴(yán)格、粗暴或虐待；家庭成員道德水平低，缺乏良好的行為榜樣，如酗酒、性犯罪；家庭社會經(jīng)濟地位低等。具體而言：
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（1）家庭嚴(yán)重不和睦：《破裂家庭》如家庭內(nèi)部嚴(yán)重矛盾，長期爭吵，家庭長期處于負(fù)性情緒氣氛之中，家庭主要成員的暫時或持久性的分離，甚至離婚，雙親不全家庭，單親家庭，特別是單親家庭往往是貧困家庭養(yǎng)育教育子女本有較多困難。
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（2）缺乏愛的，溫暖的親子關(guān)系：Bolwly在1969年就提出兒童時期親子感情連貫的重大意義，它對兒童在今后心身健康發(fā)展和正常社會關(guān)系的確立，有很大作用和影響。各國學(xué)者研究結(jié)果都一致提示，缺乏親密的親子相互關(guān)系，孩子與雙親缺乏情感的認(rèn)同，缺乏親密感情交流，孩子不認(rèn)同于雙親角色，與少年犯罪形成有密切關(guān)聯(lián)性。本案例中楊楊自小由奶奶養(yǎng)大，父母忙于掙錢對其關(guān)心過少，實際上就是缺乏愛的，溫暖的親子關(guān)系。
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（3）雙親對孩子缺少監(jiān)督或監(jiān)督無效：許多作者公認(rèn)這方面原因也是重要成因之一。對孩子缺少監(jiān)督指對孩子的日?；顒?，雙親不加限制或管束，例如孩子可以獨立的活動，雙親對之完全放任自流。中國對少年犯罪原因系統(tǒng)調(diào)查研究 (1987)表明，以家庭、學(xué)校、社會完全不予管束的少年流失群作為犯罪原因的，占極高比率(即占95%以上)。國內(nèi)外不少研究都說明失去家庭和學(xué)校教育，閑散、無固定職業(yè)，游蕩于社區(qū)少年發(fā)生品行障礙、少年犯罪比率較高。
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（4）雙親對孩子的管教過嚴(yán)或不當(dāng)：雙親對孩子采取過分嚴(yán)苛、粗暴的管教態(tài)度，如過嚴(yán)的懲罰和體罰，這在國內(nèi)外學(xué)者研究都一致公認(rèn)是對品行障礙、少年犯罪行為形成是重要原因之一。在中外學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)父親或母親一方嚴(yán)管，而另一方偏袒或者在管教上前后采取寬嚴(yán)不一致的方式，都會對孩子產(chǎn)生嚴(yán)重后果。過分嬌慣，過分保護(hù)方式也會在形成反社會行為上有較大影響。
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（5）不良的社會交往：社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，個體的行為是后天習(xí)得的，周圍人的行為、父母舉止、媒體宣傳內(nèi)容都直接影響著兒童的行為。違法犯罪少年多數(shù)在開始時并沒有明顯犯罪意圖或動機，而是在社會交往中受了壞伙伴、朋友的引誘或電視中暴力鏡頭、色情書刊和電視內(nèi)容的影響，才產(chǎn)生違法動機和參與違法犯罪活動，導(dǎo)致性攻擊和性犯罪的。所以不良的社會交往，往往是促使少年品行障礙及其嚴(yán)重類型犯罪動機的中介因素。這說明亞文化圈的影響是不可忽視的原因。在局部文化的范圍內(nèi)，同伴或同齡人往往會存在相同的價值觀和判斷是非的標(biāo)準(zhǔn)。正確的引導(dǎo)會成為人稱贊的“學(xué)雷鋒小組”、“助人為樂小分隊”；不正確引導(dǎo)則會出現(xiàn)集體吸煙、破壞、打架、敲詐、偷竊等團伙。學(xué)習(xí)差的同學(xué)會有相同的學(xué)習(xí)觀，品行問題在這些學(xué)生會出現(xiàn)較多，出現(xiàn)社會不可接受的行為，且加劇學(xué)習(xí)下降，使其在同伴中的威信下降。
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（6）此外，多人口家庭(在我國以5 口人以上)少年罪犯比率高。由家庭的文化素質(zhì)和教育水平來看，少年犯的父母親多數(shù)屬于低下文化。家庭成員中有罪犯對產(chǎn)生少年違法犯罪也有較重要作用和影響。
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不難看出，家長錯誤的教育理念和教育方式是品行障礙形成的重要原因。楊楊的成長經(jīng)歷每一步都折射出家庭教育的不合理或失敗。研究表明，家庭特別是母親的教養(yǎng)方式與孩子的性格有莫大的關(guān)系，而性格健全與否卻是影響一生前途的地決定性因素。
社會因素
社會中的不良因素，如追求高消費、經(jīng)常接觸暴力或黃色文化、不良的社會交往（如同伴有敲詐、欺騙、偷竊等行為）、接受不正確的道德觀、價值觀等均對該障礙的形成起著重要作用。具體而言：
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（1）大眾傳播媒介的消極影響：有些傳播媒介中充斥打斗和色情場面，兒童常把影視中的打斗英雄作為榜樣，把神話情景視為現(xiàn)實，對兩性之間的交往感到好奇和神秘。這些都會從反面為兒童樹立某種學(xué)習(xí)的樣板，使他們出現(xiàn)品行障礙。
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（2）社交圈子的影響：少年兒童吸煙行為就是一個“社會學(xué)習(xí)”的過程。當(dāng)他們經(jīng)?？吹匠扇宋鼰煏r，他們有可能認(rèn)為吸煙是一種成熟的標(biāo)志；看到社會上以煙作為一種社交手段，他們也會加以模仿，經(jīng)常與吸煙的同伴在一起。
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4、其他因素
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學(xué)業(yè)成績低、學(xué)習(xí)困難、注意障礙和多動、困難氣質(zhì)等均與該障礙的形成有關(guān)。
疾病分類
反社會性品行障礙
該障礙起始于兒童少年期，主要表現(xiàn)為：反社會性行為及攻擊性行為：經(jīng)常逃學(xué)；擅自離家出走；不顧父母禁令而徹夜不歸；參與社會上的不良團伙，一起干壞事；經(jīng)常虐待動物；故意破壞他人或公共財物；故意縱火；經(jīng)常偷竊；勒索和搶劫他人錢財或入室搶劫；反復(fù)欺負(fù)他人；經(jīng)常挑起或參與斗毆；對他人進(jìn)行軀體虐待或持兇器故意傷害他人；強迫與他人發(fā)生性關(guān)系或有猥褻行為等。具體而言
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（1）攻擊他人或動物
傷害、毆打、威脅、恐嚇?biāo)耍慌按游锘虮人?她)小的兒童或殘疾兒童；使用刀、槍、棍棒、石塊等硬物或器械造成他人軀體的傷害，男孩多表現(xiàn)為軀體性攻擊，女孩多表現(xiàn)為言語性攻擊，如咒罵、侮辱等；搶劫錢財，年少時表現(xiàn)為搶劫、敲詐同學(xué)，年齡大些后或幾個人一伙共同搶劫路人、武裝搶劫等；男性在不良因素的影響下可向女性發(fā)生性攻擊，強迫他人與自己發(fā)生性行為。女性可因與異性發(fā)生性關(guān)系而獲益以滿足自己的私欲，甚至走上賣淫的道路。
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（2）故意破壞財物
故意破壞他人物品或公共財物，以毀壞他人物品、破壞他人物品、在公共場所或名勝風(fēng)景區(qū)胡涂亂畫、使有價值的物品失去價值、放火等方式給他人造成經(jīng)濟損失。
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（3）偷竊、欺詐
多表現(xiàn)為先拿家長的錢或物，開始時數(shù)量較小，當(dāng)所偷錢財不能滿足自己消費時則會去偷同學(xué)、偷路人、偷商店。有時為得到家長的錢，可以編出謊話進(jìn)行欺騙。
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（4）違犯社會準(zhǔn)則
經(jīng)常說謊以騙取好處(物質(zhì)上或精神上)，或者是為了逃避責(zé)任(懲罰、責(zé)備)；逃學(xué)，由于厭惡學(xué)習(xí)或?qū)W習(xí)成績差，患兒對家長講是去上學(xué)，對老師講則是因為家中有事，而在校外游蕩、打電子游戲、玩耍；夜出不歸，經(jīng)常在外過夜，雖經(jīng)家長勸說仍然不能改正，嚴(yán)重者可四處流浪、乞討街頭。男孩很容易被壞人利用，女孩容易被引誘，甚至被拐賣。
對立違抗性障礙
該障礙多見于10歲以下兒童，主要表現(xiàn)為明顯的不服從、違抗或挑釁行為，即以對立違抗性行為為主要臨床表現(xiàn)，沒有更嚴(yán)重的違法或冒犯他人權(quán)利的反社會性或攻擊性行為。對成人，特別是家長所采取的明顯的不服從、違抗或挑釁行為，表現(xiàn)為經(jīng)常說謊(不是為了逃避懲罰)；易暴怒、好發(fā)脾氣，常怨恨他人，懷恨在心或存心報復(fù)；常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長期嚴(yán)重地不服從；常因自己的過失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人；常與人爭吵，常與父母或老師對抗；經(jīng)常故意干擾別人；常違反集體紀(jì)律，不接受批評。
合并其他問題
品行障礙患兒常常合并注意缺陷與多動障礙，并可合并情緒焦慮或抑郁、情緒不穩(wěn)或易激惹、物質(zhì)使用障礙、智商偏低、學(xué)習(xí)困難等。
診斷
診斷要點
1、反社會性品行障礙? ①起始于兒童少年期，以反社會性行為、攻擊性行為及對立違抗性行為為主要臨床表現(xiàn)；②日常生活和社會功能明顯受損；③癥狀持續(xù)至少已6月；④排除反社會性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、注意缺陷與多動障礙等其他疾病。
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2、對立違抗性障礙? ①起始于兒童期，以對立違抗性行為為主要臨床表現(xiàn)，無更嚴(yán)重的違法或冒犯他人權(quán)利的反社會性或攻擊性行為；②上述癥狀已形成適應(yīng)不良，并與發(fā)育水平明顯不一致；③癥狀持續(xù)至少已6月；④排除反社會性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、注意缺陷與多動障礙等其他疾病。
鑒別診斷
1、兒童多動癥? 患者由于多動和沖動，常發(fā)生與同伴間的打斗與糾紛、不遵守學(xué)校紀(jì)律等問題，也可能因受挫折而出現(xiàn)反抗和攻擊性言語。但多動癥患者同時具有明顯的注意缺陷，經(jīng)過中樞神經(jīng)興奮劑治療后癥狀能夠改善，以此與品行障礙相鑒別。若多動癥患者合并品行障礙的臨床表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)做出兩種診斷。??????
2、心境障礙? 在躁狂或抑郁的發(fā)作期，都可能出現(xiàn)攻擊、破壞或?qū)剐袨椋颊呔邆涿黠@的情緒高漲或情緒低落，行為異常只是臨床表現(xiàn)的一個方面，經(jīng)過相應(yīng)藥物治療癥狀能全部消失。??????
3、兒童精神分裂癥? 患者在病前、病初和病后可以出現(xiàn)行為問題，但這僅僅是臨床表現(xiàn)的一部分，患者還具備精神分裂癥的基本癥狀，如幻覺、妄想、思維障礙、感知覺障礙和語言異常等，經(jīng)過抗精神病藥物治療，包括行為在內(nèi)的各種癥狀均會減輕或完全消失。
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4、精神發(fā)育遲滯 由于智力低下，患者思維及判斷能力差，也容易出現(xiàn)攻擊性行為，可能發(fā)生一些違法和對立違抗行為。但是，精神發(fā)育遲滯患者智力低下，社會適應(yīng)能力差，以此可與品行障礙相鑒別。若患者兩類問題同時存在，且行為問題的嚴(yán)重程度不能完全歸于智力低下所致，則應(yīng)當(dāng)診斷為精神發(fā)育遲滯合并品行障礙。
5、腦器質(zhì)性精神障礙? 由于腦組織損傷、腦功能受損，可能會出現(xiàn)行為障礙。而腦外傷、癲癇等都可以出現(xiàn)攻擊性行為或反社會行為，如沖動傷人、毀物、難以管理等。一些患者也可以出現(xiàn)說謊、盜竊和性攻擊等類似于品行障礙的表現(xiàn)，但依其有腦損害的病史和神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征可與品行障礙鑒別。[1-4]
疾病治療
家庭治療
家庭治療的目的在于：①協(xié)調(diào)和改善家庭成員間的關(guān)系，尤其是親子關(guān)系，增加家庭成員間的交流和相互支持，幫助家庭成員找到新的方法來解決他們的人際問題；②幫助父母學(xué)會如何與子女進(jìn)行交流，如何運用正確的教育方式對患兒進(jìn)行教育；③指導(dǎo)家長如何進(jìn)行行為矯正，使家長能夠用適當(dāng)?shù)姆椒ǔC正患兒的不良行為；④減少家庭內(nèi)的生活事件及父母自己的不良行為。以上均需要家長的很好配合。
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認(rèn)知行為治療
品行障礙的患者存在認(rèn)知缺陷，認(rèn)知療法目的在于幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的問題、分析原因，并找出解決問題的辦法。行為治療目的是為了改變或消除患者的不良行為，主要采用正性強化法、消退法建立正常的行為模式，促進(jìn)社會行為的發(fā)展。較常用、效果較好的行為治療為陽性強化法。對每個品行障礙的患兒，所要消除的不良行為(靶癥狀)都不一樣，將其靶癥狀在治療過程中以良好的行為取代。每當(dāng)不良行為被良好行為取代時，則給予物質(zhì)、精神或社會性獎賞，以求得良好行為的保持。這種方法至少可以部分解決品行障礙的行為問題。
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因品行障礙患兒不能很好地運用他們的認(rèn)知能力去遏制不適當(dāng)行為的出現(xiàn)，因此，需要幫助這些患兒學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、考慮后果，并找到解決問題的正確方法，從而減少不適當(dāng)行為的出現(xiàn)。
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短期強化治療
可采用日間治療、周末治療或者短期住院治療的方式，將患兒從家庭環(huán)境中暫時解脫出來，與可能導(dǎo)致患兒品行問題的父親分開，一則可以使受虐待、遇到應(yīng)激的患兒借機渡過危機；二則可以為兒童提供更多醫(yī)療上的幫助，心理上的支持；還可以在安排良好的治療過程讓患兒的認(rèn)知發(fā)生改變，進(jìn)而引起行為的變化。
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藥物治療
僅僅對品行障礙而言，目前尚無一種藥物能有效地治療品行障礙。但對其伴隨的各種情緒和行為問題進(jìn)行藥物治療，無疑可以使這些行為的消除為最終解除品行問題打下鋪石。對注意缺陷和多動患兒進(jìn)行興奮劑治療，對情緒抑郁或焦慮患兒進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)劑治療，都不失為一種可以選擇的成功治療方法。可根據(jù)具體情況分別給予對癥治療，如沖動、攻擊性行為嚴(yán)重者可選用小劑量抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、奧氮平等或丙戊酸鈉、卡馬西平等穩(wěn)定情緒的藥物。如伴有活動過多，可選用哌甲酯、苯異妥英等中樞神經(jīng)興奮劑。對情緒焦慮者可服用地西泮等抗焦慮藥。如易激惹是患兒出現(xiàn)暴力和攻擊行為的重要因素，則應(yīng)考慮使用5-羥色胺再攝取抑制劑。[5-8]
疾病預(yù)防
估計這應(yīng)該是所有孩子父母都十分關(guān)心的問題。
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兒童品行問題在兒童期較為常見，父母經(jīng)常為之而焦慮和煩惱。據(jù)國內(nèi)外有關(guān)專家研究認(rèn)為，兒童品行障礙的發(fā)生原因是多方面的，它是生物的、家庭的和社會環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。糾正的重點在于預(yù)防。
開展婚前檢查和遺傳咨詢
做好兒童各個年齡階段的心理衛(wèi)生保健，避免各種物理的、化學(xué)的、生物的有害因素對腦組織的損傷。嚴(yán)重的腦損傷，常導(dǎo)致智力低下，輕微腦損傷則產(chǎn)生行為與情緒的改變或人格障礙。
正確的家庭教養(yǎng)
兒童生活在一定的社會中，行為模式和道德規(guī)范必須符合該社會所期望的那樣以適應(yīng)并保持與人們?nèi)谇⑾嗵?。在這個社會人的過程中，兒童首先是受家庭影響。因此，家庭對兒童行為模式的形成具有特別重大的作用。家庭影響包括家庭環(huán)境的熏陶，父母的榜樣作用和教育方式。大量的研究及實踐證明，父母不和，經(jīng)常吵架及父母本身有不良行為如偷竊、欺騙或違法者，兒童品行問題發(fā)生率高；父母對兒童的教育不當(dāng)，如對兒童溺愛，百依百順，則使兒童的行為沒有是非標(biāo)準(zhǔn)及行為準(zhǔn)則，并養(yǎng)成惟我獨尊，自我中心，在與小朋友相處，自己的愿望不能滿足時，則易產(chǎn)生仇恨心理，采取報復(fù)行為，當(dāng)自大能用拳頭征服別人時，則產(chǎn)生自我滿足及成熟感受，以后，就常采用攻擊性行為來處理小朋友之間矛盾。因此，父母對兒童應(yīng)身教重于言教，加強自身的品德修養(yǎng)，對兒童采取正確教育，來增減兒童良好的行為準(zhǔn)則。同時要注意，對兒童的不良行為的苗頭，要早期發(fā)現(xiàn)，及時給予教育糾正。糾正品行問題必須注意培養(yǎng)自尊心，及提高自覺性。
良好的社會環(huán)境
社會的規(guī)范、道德、風(fēng)尚及傳統(tǒng)觀念在培養(yǎng)兒童良好行為方面有著重大影響。如在我國“文化大革命”后，青少年違法犯罪率上升，這與當(dāng)時人們的信念、道德觀、價值觀受到?jīng)_擊有關(guān)，此外電影電視的暴力鏡頭、黃色文化，使兒童耳濡目染，對兒童發(fā)生攻擊性行為、違法行為也有一定的影響。因此，要創(chuàng)造一個良好的穩(wěn)定的社會環(huán)境，培養(yǎng)兒童良好行為、促進(jìn)兒童身心健康發(fā)展，需要全社會的共同努力。
廈門心理咨詢郭瀟贏提示：每天夸獎品行障礙的孩子1–3次和記紅帳來強化他（她）的好行為，嚴(yán)重的可藥物治療。
