醫(yī)生對(duì)患者的檢査與談話
廈門心理咨詢-德仁心心理咨詢機(jī)構(gòu)：醫(yī)生對(duì)患者的檢査與談話
初次接觸
病人帶著各種不同的想象和期望來(lái)找精神科醫(yī)生，有些人帶著偏見，更多的人是害怕。來(lái)看病的原因經(jīng)常是病人感到不體面的障礙或經(jīng)歷。求醫(yī)者處于這樣的矛盾中：一方面需要同醫(yī)生講那些使自己產(chǎn)生苦惱、不安或害怕的事、那些個(gè)人的事或隱私，另一方面又怕去講。
同軀體病患者相比，精神疾病患者發(fā)病的最初階段面臨更為困難的境況。他知道那些偏見，那些來(lái)自親友的、社會(huì)的、某些醫(yī)生的、部分是自己也有的、至今仍與精神疾病和精神病學(xué)相對(duì)立的偏見。特別是當(dāng)病人不能夠認(rèn)識(shí)自己的病癥，被強(qiáng)迫送到精神病院治療的時(shí)候，他的這種困難和負(fù)擔(dān)就更大。
醫(yī)生是否能夠順利地進(jìn)行這個(gè)困難的、但對(duì)診斷和治療又是必需的 “初診”，還取決于他開始時(shí)的行為方式。醫(yī)生首先要做的是，減輕病人的困難處境。
在多數(shù)情況下，如果病人不主動(dòng)講話，醫(yī)生就應(yīng)以詢問(wèn)病人的痛苦或看病的原因來(lái)開始這次談話。也可先談及一般的生活境遇、職業(yè)與家庭狀況及對(duì)周圍環(huán)境的看法，以便了解疾病的發(fā)生，搞清病人目前的不安或憂慮。以下面這種方式開始檢查或接觸病人是不可取的：醫(yī)生先進(jìn) 行軀體檢查，其間詢問(wèn)病人一些問(wèn)題。
醫(yī)生的談話-檢查-采訪
初次談話時(shí)應(yīng)涉及到癥狀、個(gè)人經(jīng)歷及致病因素。醫(yī)生應(yīng)試圖去認(rèn)識(shí)、了解病人的痛苦，以及他的生活史和沖突。這種在一般情況下沒(méi)有第三者在場(chǎng)的醫(yī)生的談話也被稱為檢查或采訪。這既不是一般的聊天，也不是像律師和記者那樣詢問(wèn)，它的意義不僅在于獲得信息，而且要同時(shí)建立起與病人交往的關(guān)系。醫(yī)生的談話同時(shí)也是為了弄清診斷，并建立起治療性聯(lián)系。由醫(yī)生引導(dǎo)的談話看上去應(yīng)是自然的、無(wú)拘束的、自由的，醫(yī)生要特別注意傾聽，并仔細(xì)觀察。在第一次談話中，多數(shù)已能涉及到重要內(nèi)容。
談話的一些原則：醫(yī)生不應(yīng)按照固定的順序（系統(tǒng)的，按年代的）進(jìn)行提悶，讓病人來(lái)回答，而應(yīng)讓病人自己確定談話進(jìn)程。醫(yī)生應(yīng)首先注意傾聽與觀察，而不是提問(wèn)，不突出自己的角色。除了病人所談的內(nèi)容外，醫(yī)生可獲得某些在系統(tǒng)性提問(wèn)中會(huì)忽略到的：講話的聲音、表情變 化、手勢(shì)體態(tài)及伴隨的植物神經(jīng)功能的改變，這些對(duì)診斷是有意義的。還應(yīng)特別注意，哪些是病人自發(fā)談及的，哪些是按照醫(yī)生的提問(wèn)而講的，哪些是病人強(qiáng)調(diào)的，哪些是一帶而過(guò)或隱瞞的，這些對(duì)醫(yī)生都富有啟發(fā)性。
檢查病人時(shí)應(yīng)盡可能少作記錄，更不能用打字機(jī)。為了幫助病歷書寫時(shí)回憶，簡(jiǎn)短地作筆記或記下關(guān)鍵詞就夠了。當(dāng)場(chǎng)作詳細(xì)的記錄醫(yī)生的觀察，使病人感到不自然，影響病人的語(yǔ)流并千擾他的談話。不應(yīng)使病人有這種印象：他的談話都要被記錄下來(lái)。書寫病歷時(shí)對(duì)談話內(nèi)容再作歸納整理。
許多病人在第一次檢查時(shí)就會(huì)談到他的痛苦、對(duì)健康狀況的擔(dān)憂、他的問(wèn)題及沖突。醫(yī)生認(rèn)真地聽，仔細(xì)地觀察，使病人感到自己的談話被認(rèn)真對(duì)待了，這是治療性接觸或交往的重要前提。
接下來(lái)醫(yī)生可提一些問(wèn)題來(lái)增補(bǔ)漏洞，以便對(duì)病人的生活經(jīng)歷和檢查結(jié)果能有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。這個(gè)過(guò)程有些類似于采訪，但醫(yī)生不能催促病人或使他感到有壓力。醫(yī)生通過(guò)選擇性提問(wèn)與措詞來(lái)表明他只是要弄清某些情況，特別是為了增加理解。醫(yī)生一方面要舉止得體、言語(yǔ)得當(dāng)、有所克制，以避免失禮、生硬，另一方面又要有針對(duì)性，問(wèn)題要明確，使病人能講出有關(guān)的、重要的內(nèi)容。
不能指望每個(gè)病人都很快談出他的痛苦，也會(huì)出現(xiàn)一些不合作、不按預(yù)定時(shí)間就診或有某種失誤的情況。醫(yī)生不可操之過(guò)急，不要想在第 一次談話中就能獲得全部所需的情況。如果談話過(guò)于生硬，所得結(jié)果就可能是不可靠的或是錯(cuò)誤的。
對(duì)這樣的提問(wèn)：“您的婚姻正常嗎？”或“您與您的同事或上司之間能夠較好地互相理解嗎？”有些病人為了躲避不愉快的話題，馬上會(huì)回答“正?！被颉澳堋?，盡管這可能正是病因所在。有些病人不談自己的問(wèn)題，而是按習(xí)慣順勢(shì)回答，尤其是問(wèn)一些可選擇回答的問(wèn)題時(shí)，例如“您喝酒喝得特別多，還是一般？”。對(duì)這種問(wèn)題最好是問(wèn)他能喝多少酒，如果他講一滴酒也不喝，要問(wèn)為什么不喝。
對(duì)可疑的跟蹤妄想，如果問(wèn)：“您覺(jué)得有人跟蹤您嗎？”就沒(méi)有多大意義。最好問(wèn)他對(duì)周圍的人是否信任，是否認(rèn)為周圍的人在跟他做對(duì)，甚至已采取了某些行動(dòng)。代替問(wèn)：“您聽到了什么聲音嗎？”，最好問(wèn)：“您是否聽到過(guò)使您感到疑惑、奇怪或特殊的聲音…？”“您聽到的，別人也能聽到嗎？”。
如果已知道談哪些內(nèi)容對(duì)病人是不愉快的、討厭的或魅尬的，就不要讓病人受這種“交待”之苦，而是在談話中把那些難為情的事作為已知的，對(duì)病人來(lái)說(shuō)是理所當(dāng)然的事來(lái)談。如果醫(yī)生能按照病人的提問(wèn)去推測(cè)，就可不同程度地使病人接下來(lái)的談話容易些。比如，對(duì)于性功能障礙或杜會(huì)性隔離的問(wèn)題可以這樣談，“如果別人處在您這樣的狀禮也會(huì)出問(wèn)題的”或“如果人們注意到，您是處在什么樣的狀態(tài)中，那么… …”在此醫(yī)生應(yīng)向病人表明，到目前為止他所講的內(nèi)容都是可以理解的，而且這類問(wèn)題對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不陌生。
應(yīng)淡化病人對(duì)沖突的敏感性，使他覺(jué)得這種問(wèn)題不只是他有，別人也會(huì)有，這樣可使談話順利些。同時(shí)，談譯中要始終重視病人所遭遇的，那怕只出現(xiàn)過(guò)一次。談話之初，對(duì)病人的焦慮、痛善不可表示懷疑或輕視，不可過(guò)急地、安慰性地下結(jié)論或當(dāng)作一般性問(wèn)題來(lái)解決，不然，不但不能減輕病人的負(fù)擔(dān)，反而會(huì)使他對(duì)醫(yī)生的城意產(chǎn)生懷疑，會(huì)覺(jué)得醫(yī) 生對(duì)他不夠重視。另外，向病人說(shuō)明治療的必要性也是很重要的。
在初次談話結(jié)束前，可以再問(wèn)下面幾個(gè)問(wèn)題：“在大多數(shù)情泥下您的 痛苦是什么？”“您的主要問(wèn)題是什么？”“您認(rèn)為造成這些痛苦的原因是什么？”“您是抱著哪些希望而來(lái)的？”“您想象會(huì)有哪些治療？”。就內(nèi)容 來(lái)說(shuō)，這些問(wèn)題沒(méi)什么意義，它只是為了幫助、促使病人對(duì)自己提問(wèn)、進(jìn)行思考。
這只是很少的幾個(gè)例子，醫(yī)生具體的談話不可能在一本教科書中完 全講清楚，而只能是在實(shí)標(biāo)工作中學(xué)習(xí)。
談話結(jié)束時(shí)要問(wèn)病人還有哪些要求和愿望，醫(yī)生要試著表達(dá)自己的至少是到目前為止的態(tài)度或觀點(diǎn)，對(duì)所談的內(nèi)容做一歸納概括，向病人提出建議，講明下一步該做什么。
醫(yī)生的談話同時(shí)具有診斷和治療兩方面意義。它可建立起病人與醫(yī)生之間的接觸或交流，使病人獲得理智，這對(duì)進(jìn)一步治療是很重要的。
對(duì)兒童和青少年的檢査與談話
兒童和青少年的特點(diǎn)是，他們大多數(shù)不是自己來(lái)找醫(yī)生，而是或多或少不情愿地由家長(zhǎng)帶來(lái)。這樣來(lái)看病的孩子常常也不是由于他們自己的痛苦，而是因幼兒園或?qū)W校老師的建議，或其它方面對(duì)孩子們行為的不滿。對(duì)于年幼的孩子，下面這種情況也不少見：表面上是說(shuō)孩子的行為異常，實(shí)際上是想談父母或父母一方的問(wèn)題。所以，究竟誰(shuí)是病人，并不是一開始就能搞清楚，因此把幫助整個(gè)家庭作為基本前提并不是不妥。但這并不是說(shuō)經(jīng)常要全體家庭成員一起來(lái)參加醫(yī)生的談話。要求全家出席談話常常只是為避免陷入難以解決的家庭內(nèi)部的沖突中。來(lái)參加談話的家庭成員應(yīng)是自愿的，并且是希望得到幫助的。
對(duì)青少年或他們的父母單獨(dú)進(jìn)行談話有時(shí)會(huì)產(chǎn)生誤解，其中一方會(huì)認(rèn)為另一方有可能同醫(yī)生結(jié)盟來(lái)對(duì)付自己，而共同參加談話就不能這么無(wú)拘無(wú)束。如果醫(yī)生自己加入雙方中的一方，并與另一方對(duì)立，確實(shí)是有害的，對(duì)此他失去的不僅是正確判斷事物內(nèi)部聯(lián)系的可能性，而且會(huì)失去對(duì)病人進(jìn)行幫助的可能性。一般情況下，醫(yī)生應(yīng)對(duì)青少年表示認(rèn)同，幫助他們消除誤解，傾聽他們的呼聲，實(shí)際上青少年也在尋找家庭之外的調(diào)解人與立足之處。此時(shí)決不應(yīng)忘記，父母也需要幫助，父母往往是出于好意，但行為方式不妥。
同年齡較小的孩子談話也不可輕視，談話情形不要使孩子感到陌生，可與他們邊玩邊交談，談話應(yīng)是無(wú)拘無(wú)束的，自由自在的。要使孩子對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任，使孩子感到醫(yī)生是真心地幫助他。要考慮到小孩語(yǔ)言能力的限制，注意一些非語(yǔ)言性表達(dá)，這些往往比講話內(nèi)容本身更重要。
同青少年談話時(shí)，重要的是使他們感到自己是在平等的位置上與醫(yī)生談話。醫(yī)生要對(duì)病人做基本保護(hù)，談話結(jié)束時(shí)要問(wèn)一下哪些是不想讓父母知道的。
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