精神疾病的病史及檢查
廈門心理咨詢-德仁心心理咨詢機(jī)構(gòu)：精神疾病的病史及檢查
個(gè)人史（傳記性病史)
精神疾病的病史既是疾病的病歷，同時(shí)也是生活的經(jīng)歷，它包含了病人的傳記或生平。
病史中的家庭情況，除了應(yīng)重視精神與神經(jīng)系統(tǒng)的疾病外，還要注意心理變態(tài)、自殺行為、社會(huì)境遇、形式問題、各家庭成員與病人之間的關(guān)系，以及小時(shí)候在家庭中的位置，兄弟姐妹排行第幾名，父母對(duì)孩子的行為與態(tài)度。
對(duì)幼年情況的詢問，贏重視一些造成兒童負(fù)擔(dān)的經(jīng)歷，這同詢問出生前后是否有腦損傷是同樣重要。對(duì)兒童時(shí)期各階段的發(fā)育及照管情況要盡可能詳細(xì)了解，可詢問家屬。
接下來要了解病人在學(xué)校的情況，受教育程度、職業(yè)、性發(fā)展、同性戀傾向、配偶的選擇與相互關(guān)系、家庭的發(fā)展與家庭矛盾、社會(huì)交往、興趣與愛好、工作中的問題與成績(jī)，以及一些挫折性經(jīng)歷。
可以啟發(fā)性地問病人：哪一個(gè)階段是他一生中最好的時(shí)期，哪一個(gè)階段是最糟糕的的時(shí)期；那件事對(duì)它的影響最大；假如生活可再從頭開始，他會(huì)怎樣做；如何想象自己的將來；對(duì)生活有何期望，是否有一個(gè)使他感覺是在家里或完全自由自在的地方，是否有可以說心里話的人。特別還要詢問日常生活情況，詢問晚上、閑暇及周末的情況。
詢問病史要將不同生活側(cè)面聯(lián)系起來，使人能對(duì)生活經(jīng)歷與疾病經(jīng)歷作總的觀察。發(fā)病的時(shí)間及促使疾病好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或惡化的因素對(duì)診斷和治療也是重要的。如果病人對(duì)此不能多談，也可問他：疾病使他的生活發(fā)生了什么變化，假如沒有患病，他的生活狀況會(huì)是怎樣的。
同家庭成員的談話
病人敘述的病史常常不夠全面，其中有意隱瞞的情況故少，更多的是因?yàn)椴∪司惺?，有些情況沒有看到，或沒有注意到它們的內(nèi)在的聯(lián)系，所以由病人家屬來補(bǔ)充病史常常是必要的。首先是疾病的開始與進(jìn)展情況，經(jīng)?？蓮募覍倌抢铽@得更全面的資料。年邁的親屬大多數(shù)對(duì)家族史的情況知道得比病人多。同時(shí)，認(rèn)識(shí)家屬也便于更好地理解病人與家屬之間的關(guān)系。
一般情況下，醫(yī)生應(yīng)首先同病人談話，其次才是家屬（同家屬談話 一般要征得病人的同意），使病人感到他是受重視的，他并不是醫(yī)生與家屬之間的一個(gè)協(xié)調(diào)對(duì)象。談話時(shí)病人是否在場(chǎng)，應(yīng)由他自己決定。如果病人不參加談話，事后也要把談話的內(nèi)容以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬖V他。
同家屬談話多數(shù)情況下有利于治療，常常也是必須的。不然，病人同家屬之間的沖突會(huì)妨礙治療。一些家屬本身也可變?yōu)橹委煹膶?duì)抗者，并不能配合或協(xié)助治療，疾病給家屬帶來的負(fù)擔(dān)也要注意。
對(duì)兒童和大多數(shù)青少年，父母參與治療是必不可少的。在個(gè)別棘手的情況下，有時(shí)也需要由兩個(gè)治療者分別對(duì)病人和父母進(jìn)行治療，但這要有很好的配合。所采取的治療措施要根據(jù)病人和家庭的特殊情泥靈活掌握。
精神檢查
精神檢查要再現(xiàn)病人受檢時(shí)的精神概況：醫(yī)生所觀察到的病人的行 為態(tài)度和病人所敘述的體驗(yàn)。
在病歷中，精神檢查應(yīng)首先形象地描述全部觀察到的內(nèi)容，不伩是清晰的病理表現(xiàn)，而且也包括一般的舉止、行為、態(tài)度：病人如何表現(xiàn)自己，對(duì)就診或住院治療有何反應(yīng)，如何對(duì)待陪伴他的家屬，對(duì)檢查者的態(tài)度，對(duì)醫(yī)院的工作人員與其他病友的態(tài)度，對(duì)自己的病怎樣看，談話方式與內(nèi)容，檢查是否合作等。
精神檢查這項(xiàng)內(nèi)容要用口語來寫，用富有專業(yè)色彩的詞匯進(jìn)行描述常會(huì)帶有診斷意向，以至于過早地干擾客觀判斷。人們只需要看到病人是如何表現(xiàn)的，比如，像小孩一樣扮鬼臉、麻木不仁、緊張、抑郁或躁狂。
對(duì)觀察到的異常之處和精神病理表現(xiàn)要逐一地描記下來，對(duì)陰性癥狀的記錄也很重要。描寫時(shí)要盡可能不使用專業(yè)性語言，用病人的自己的話，要避免任何公式化。內(nèi)容上特別要注意：病人的外在表現(xiàn)、精神動(dòng)力學(xué)、人際交往、注意力和感知覺、意識(shí)與定向力、記憶力與觀察力、本能內(nèi)驅(qū)力與本能活動(dòng)、思維與體驗(yàn)。
那些為了臨床的、特別是以治療為目的的檢查，即坦率的、盡可能不拘泥形式的與病人的談話，一般只能有限度地用于科研。為了使結(jié)果數(shù)量化，具有可比較性，而給予精神檢查一定的模式，對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是很重要的。
標(biāo)準(zhǔn)化精神病學(xué)檢査
標(biāo)準(zhǔn)化的精神病學(xué)檢查（如心理測(cè)試）有三個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
1.有效性，即方法學(xué)上的檢驗(yàn)；
2.可信度（可靠性，精確度)，即重復(fù)使用可得出類似的結(jié)果；
3.客觀性，即結(jié)果不依賴于檢查者的期望和觀點(diǎn)。
在精神病學(xué)的方法中只目對(duì)地達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，而且大多數(shù)不能同時(shí)達(dá)到這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，比如自我評(píng)價(jià)的方法更具有客觀性，而他人評(píng)價(jià)的方法（如：全模式化的采訪或問卷形式）有效性更強(qiáng)。
當(dāng)今這類標(biāo)準(zhǔn)化方法很多，有些方法涉及精神病理障礙的面很寬，如AMDP系統(tǒng)，簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS)，或功能水平的總體評(píng)價(jià)量表，另一些方法只涉及一定的綜合征或障礙，如抑郁自我評(píng)價(jià)量表，或焦慮自我評(píng)價(jià)量表。一般的健康狀況也可通過自我評(píng)價(jià)量表來衡量。目前健康情況或體驗(yàn)的程度還可用示意圖的形式通過可見的標(biāo)度表示出來。另一些方法如MMPI或FPI是針對(duì)人格結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查的方法。
在這個(gè)方法學(xué)上較困難的領(lǐng)域研制可信而實(shí)用的工具性檢查，對(duì)精神病學(xué)來說有些滑稽。在對(duì)病人進(jìn)行檢查與治療時(shí)，這類方法當(dāng)然不能代替醫(yī)生的談話，臨床中它的使用頻率同測(cè)試法—樣少。
心理測(cè)試檢査
單項(xiàng)心理測(cè)試不能說明什么問題，所以一般是多項(xiàng)測(cè)試一起進(jìn)行 (一組測(cè)試)。無論檢查者客觀地嚴(yán)格按要求進(jìn)行測(cè)試，還是同時(shí)伴以交談，都很少能單獨(dú)靠它來決定診斷或治療問題。
在成績(jī)測(cè)試中，適用于成人和兒童的（HAWIE，HAWIK）智力測(cè)試比較常用，可測(cè)定智力水平和某些病理性智力障礙。HAWIE或HAWIK測(cè)試是由口頭部分（常識(shí)、一般理解力、數(shù)字復(fù)述、計(jì)算、概念與歸納、另附以詞匯測(cè)試）和操作部分（數(shù)字-符號(hào)測(cè)試、圖畫整理、圖畫補(bǔ)充、拼圖測(cè)式、構(gòu)筑圖形）組成。根據(jù)正確答案對(duì)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。對(duì)一些從屬的測(cè)試，評(píng)分時(shí)還 要根據(jù)回答的準(zhǔn)確程度與所需時(shí)間，然后再把積分轉(zhuǎn)換成可以比較的單 位。智商（IQ)有口頭部分、操作部分及根據(jù)不同的年齡組劃分的總體 IQ,以同年齡的平均成績(jī)?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)來確定受試者的智力水平。
對(duì)器質(zhì)性精神病和精神綜合征，有特殊的神經(jīng)心理測(cè)武方法。
投射測(cè)試由RORSCHACH編制的解釋圖案的投射測(cè)試是一種較老的方法，圖案是由滴有墨水的紙折疊后形成的，受試者對(duì)這種偶然形成的圖案進(jìn)行解釋。
判斷結(jié)果時(shí)要考慮以下問題：對(duì)圖案的解釋是針對(duì)整個(gè)圖形，還是只對(duì)其中的某一部分；是只注意外形，還是也考慮顏色和明暗度；是否把圖案看作人的體態(tài)或動(dòng)作；是少見、特殊的解釋，還是正常的、一般的解釋等等。根據(jù)檢查結(jié)果可對(duì)受試者的情感、智力及思維過程作出判斷，具有輔助診斷的意義，例如有助于癲癇性人格改變、精神分裂癥、神經(jīng)癥及器質(zhì)性精神綜合征的診斷。在成雙治療和家庭治療中也可使用墨跡測(cè)試法。
其它的圖案解釋測(cè)驗(yàn)有BEHN和DREY-FUCHS編制的與墨跡方法并列的測(cè)驗(yàn)，特別是由ZULLIGER編制的簡(jiǎn)化的、三張圖片組成的圖案解釋測(cè)驗(yàn)。此外還有HOLTZMAN的墨跡測(cè)試。
投射測(cè)試有很多種，這里只談WARTEGG的符號(hào)測(cè)驗(yàn)（Zeichen- test)、場(chǎng)景測(cè)驗(yàn)（Scenotest)、MURRAY和MORGAN的主題統(tǒng)覺測(cè)驗(yàn)(TAT)及與此類似的客觀聯(lián)系測(cè)試。在這里給受試者看一些圖畫，畫面中的人物處在一定的意義不明確的情景中，受試者要對(duì)每個(gè)場(chǎng)面或情景進(jìn)行講解，畫中不同的人物在做什么，發(fā)生了什么，如何解釋說明。受試者在無意識(shí)中進(jìn)入了人物的角色，以至于講解時(shí)加入了自己的意向或觀點(diǎn)（因此命名為投射測(cè)試）。
對(duì)兒童檢查時(shí)除了場(chǎng)景測(cè)驗(yàn)和兒童統(tǒng)覺測(cè)驗(yàn)（CAT)外，作為投射測(cè)試的還有不同形式的“顏色測(cè)驗(yàn)”和“完成句子測(cè)驗(yàn)”。對(duì)檢測(cè)結(jié)果不應(yīng)估計(jì)過高，不能將其作為唯一的信息來源。但可以肯定它們具有輔助診斷的價(jià)值，能夠?qū)λ^察到的行為和談話中所得到的情況作出解釋。
掌握心理測(cè)試的適應(yīng)癥要像對(duì)待軀體檢查那樣認(rèn)真、謹(jǐn)慎。檢查時(shí)應(yīng)注意不要對(duì)病人要求過高，不要使病人膽怯、不安，甚至難堪。心理測(cè)驗(yàn)應(yīng)安排在一般的臨床檢查之后，無論怎樣不能在第一天進(jìn)行。按常規(guī)，應(yīng)將檢查結(jié)果告訴病人。
軀體檢査
對(duì)精神病患者進(jìn)行軀體檢查是必不可少的，其原因有：
1.為了避免軀體疾病的漏診。軀體疾病可與精神疾病并存，它不依賴于精神疾病而產(chǎn)生。大約在半數(shù)病人中可檢查出艇體方面的問題。有相當(dāng)一部分是至今第一次查出的。診斷出較嚴(yán)重的軀休病的情死也不是很少見。
2.為了尋找導(dǎo)致精神障邛的軀休因素。這不僅適用于器質(zhì)性精神病 (多數(shù)已在精神病理癥狀中顯示出），而且也適用于抑郁、躁狂、木尸及幻覺-妄想等癥狀，這些癥狀不是只在內(nèi)源性精神病時(shí)出現(xiàn)，軀休障巧時(shí)也可出現(xiàn)。此外也適用于一些表面上似乎為神經(jīng)癥性障巧或人格障礙的患者，因器質(zhì)性疾病或腦損傷也可迨成人格的改變。
3.為了對(duì)器官神經(jīng)癥或疑病癥進(jìn)行鑒別診斷。例如，最初被看作是精神性的行走障礙，直到某一天進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，才發(fā)現(xiàn)原來是脊椎腫瘤。也有些伴有嘔吐的胃部癥狀被當(dāng)作神經(jīng)癥來處理。后來發(fā)現(xiàn)是食管癌的癥狀。
4.為了消除病人對(duì)身體狀況的擔(dān)憂。如不進(jìn)行軀體檢查，許多病人會(huì)有不安全感。
詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)精神病患者是必不可少的。按照撿查表的要求逐項(xiàng)進(jìn)行檢查、記錄，既全面，又一目了然。對(duì)兒童進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)要仔細(xì)觀察，注意檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的發(fā)育情況，對(duì)反射檢查要體考慮。
病歷寫書
病歷書寫包括下列內(nèi)容：
1.就診情況
病人前來檢查或收入院的理由，人院方式；轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)生及入院時(shí)診斷。如果可能，簡(jiǎn)短說明一下病人最初的行為態(tài)度。
2.主訴
痛苦休驗(yàn)和行為障邛的開始與病程。對(duì)重要的內(nèi)容描寫時(shí)應(yīng)盡可能按照病人的原話，注意用餉、語序及語氣。
3.個(gè)人史
個(gè)人史的情況由病人提供（有時(shí)需要多次檢查性談話）。對(duì)病人講述的內(nèi)容進(jìn)行歸納整理、內(nèi)容要連貫緊湊，特征性要強(qiáng)。個(gè)人史應(yīng)從家庭情泥開始、涉及到遺傳和社會(huì)方面。接下來是病人的生活經(jīng)歷，要盡可能按年代順序?qū)懨?。病人的人格發(fā)展、生活事件同身體發(fā)育、疾病之間在時(shí)間上的相互關(guān)系要寫清楚。
4.家屬提供的情況
5.軀體檢查
a)一般性身體檢查
b）神經(jīng)系統(tǒng)檢查
c)技術(shù)性檢查結(jié)果（放射學(xué)、腦電圖檢查等）
6.精神檢查
7.心理測(cè)試技術(shù)
8.目前斬?cái)?/span>
目前考慮的診斷與鑒別診斷
9.病程
一般每周作一次病程記錄，但對(duì)新病人的病程記錄間隔要短。
內(nèi)容應(yīng)有：對(duì)病史的補(bǔ)充、檢查記錄及治療情況。
10.病歷結(jié)尾
治療結(jié)束情況，以及出院或轉(zhuǎn)院情況。
11.病案小結(jié)
病案小結(jié)是寫給下一個(gè)接診醫(yī)生的（根據(jù)病人的愿望、不是每個(gè)病人都寫）。書寫病歷時(shí)還應(yīng)注意到它的法律效應(yīng)，因此要以嚴(yán)肅、理智、負(fù)責(zé)的態(tài)度來寫。詳細(xì)的記錄不僅是為了以后治療的需要，而且對(duì)有關(guān)的司法調(diào)查具有很重要的意義：說與做相比，法學(xué)家對(duì)書面依據(jù)更為重視。
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