強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的自戀機(jī)制-廈門心理咨詢
廈門心理咨詢-德仁心心理咨詢機(jī)構(gòu)：強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的自戀機(jī)制
弗洛伊德關(guān)于強(qiáng)迫性神經(jīng)癥理論中有兩點內(nèi)容是相互矛盾的，其一是人際觀念向肛欲期源人格方向退行，其二是將強(qiáng)迫性神經(jīng)癥解釋為自我結(jié)構(gòu)的缺陷。
如果我們關(guān)注強(qiáng)迫行為，就會明白人際因素是引起異常行為的首要一點：強(qiáng)迫癥患者缺少自我評估的能力;而自我評估又需要另一個人作為自我的一部分，來接受和支持自我的行為。
下面的這個臨床案例就說明了強(qiáng)迫性沖動的自戀功能和對其運(yùn)用心理動力學(xué)取向治療所產(chǎn)生的變化。DSM-分類中的強(qiáng)迫性障礙包括了出現(xiàn)在神經(jīng)癥、精神分裂癥、精神憂郁癥和器質(zhì)性精神病中的非典型癥狀;與之不同，本文則關(guān)注強(qiáng)迫性神經(jīng)癥有鑒別意義的特殊癥狀。 (——矛盾：沖突，還是缺陷?)
弗洛伊德早在1926年，就在對“壓抑、癥狀和焦慮”的闡述中指出，強(qiáng)迫性癥狀給了病人自戀性的滿足;“強(qiáng)迫性神經(jīng)癥構(gòu)建的體系，使得他因為自己特別清潔或特別謹(jǐn)慎而覺得自己強(qiáng)于別人，通過這樣來迎合他的自我戀愛?！?強(qiáng)迫障礙的繼發(fā)獲益維持了同化中的自我斗爭，也因此形成了作為人格特征一部分的癥狀。
按照弗洛伊德的觀點，像整潔、干凈、禮貌，精確和經(jīng)濟(jì)這樣的特征實際上是為抵制肛欲沖動而建立的反應(yīng)。這些人格特質(zhì)并非他們表面上看起來的那樣，而是有著潛在的無意識的或心靈內(nèi)部的沖突。
后來大部分動力學(xué)取向的學(xué)者也采納了這樣的觀點。如Hoffmann對強(qiáng)迫性神經(jīng)癥這樣評注：“幾乎沒有什么新書是反映現(xiàn)象學(xué)、疾病分類學(xué)和精神動力學(xué)的，而人所共知的東西被一再重復(fù)?！?Benedetti在一本強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的精神動力學(xué)的書中說：“弗洛伊德的模式一直都是全部精神動力學(xué)思想的根基。
縱觀那些作品，唯一能發(fā)現(xiàn)的是它們跟弗洛伊德著作的光輝相比，是多么的平庸?！?Benedetti評論道：盡管弗洛伊德的后繼者沒有承認(rèn)弗洛伊德的價值，但卻絲毫沒有質(zhì)疑地接受了他的理論，并且把它流傳下來。
一、弗洛伊德的心靈理論 俄底浦斯沖突是弗洛伊德思想的核心。一旦到了生殖器期，自我的防御斗爭就由被壓制的閹割情結(jié)激發(fā)而開始了。運(yùn)用一整套的防御機(jī)制——如隔離、否認(rèn)、幻想(magic thinking)、理智化和合理化——自我退行到從前肛欲期的水平。壓抑就成為一個成熟穩(wěn)定自我結(jié)構(gòu)的成功的防御機(jī)制。
從結(jié)構(gòu)動力學(xué)觀點來看，自我的壓抑導(dǎo)致了與日俱增的嚴(yán)肅和超我對愛的缺乏，越來越多的本我沖動被擋開了。這些沖動有肛門虐待狂(anal-sadistic)的(反社會的，攻擊性的)、肛門性欲(anal-sadistic)的(戀污癖)和生殖器(genital)的(手淫，同性戀和異性戀傾向)沖動。
自我逐漸服從于超我，而且通過和上述的情感依附對象取得一致來認(rèn)同自己。強(qiáng)迫癥狀就成為自我解決超我和本我之間沖突采取的妥協(xié)的象征手段。因此，弗洛伊德認(rèn)為就強(qiáng)迫行為的形式來說，“手淫是更能獲得滿足的一種壓制的方式?！?/span>
1996年，Joraschky用這樣的觀點描述洗滌狂的象征意義：“洗手，一方面洗掉了似有魔力般的負(fù)罪感，另一方面，洗手又能成為不引起意識注意的一種新形式的手淫?！?因為弗洛伊德關(guān)注的是心理內(nèi)部的結(jié)構(gòu)和沖突，所以他的理論強(qiáng)調(diào)神經(jīng)癥對超我的內(nèi)在依賴而非后來盛行的對周圍人的外部依賴的觀點。(——強(qiáng)迫：內(nèi)在與外在的兩個維度)
二、人際觀和自戀 因為精神分析學(xué)家一直堅持研究個人的心理學(xué)觀點，他們往往忽視了強(qiáng)迫性神經(jīng)癥中的人際關(guān)系和互動過程，盡管弗洛伊德在對“Rat–Man”治療的介紹中，也描述了這些方面，盡管這樣的描述還不夠詳細(xì)、深入。
弗洛伊德對病人最初分析的第一次注解如下：他告訴我，他有一個朋友，他對這個朋友的評價特別高;他說他以前被那些犯罪沖動折磨時，常去找這個朋友;這朋友常能給予他精神上的支持，并相信他是一個行為無可指責(zé)的人;可能是小時侯沿襲的習(xí)慣讓他迷失了自己的生活。
在開始的會談中，他還談到另外一個和他有相似經(jīng)歷的十九歲的學(xué)生(當(dāng)時他是十四、五歲)。他說那個學(xué)生跟他相像，自負(fù)得很，覺得自己是個天才。
在這個例子中，我們可以清楚地看到強(qiáng)迫性沖動中的人際關(guān)系因素。Quint在強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的行為紊亂中描述了它的動力學(xué)背景：強(qiáng)迫性人格既不能依賴于自身的行為也不能依賴于自身的思想，因為他們?nèi)狈ψ晕以u估的能力，他們需要靠他人的承認(rèn)和接受來確認(rèn)自己的行為。
臨床上，通常表現(xiàn)為病人不停地向最重要的人提問。如對洗滌狂來說，他們不停地洗手，因為他們不能確認(rèn)自己的手是不是真的洗干凈了，因為他們害怕被別人污染或弄臟(別人可能根本沒有接觸到他們)，他們不斷地受著這種想法的折磨。在他人的幫助下，他們企圖將這種不可思議的體驗轉(zhuǎn)化成一個通常可以被接受的現(xiàn)實。
在這個過程中，“他人”起到了自我—客體的功能。在人際關(guān)系方面，正是自戀渴望著其他人能夠容納本身不完善的神經(jīng)癥，渴望獲得他們的認(rèn)可和尊重來修正自我結(jié)構(gòu)的缺陷。
關(guān)于混亂的起源，我們認(rèn)為神經(jīng)癥患者在童年時沒能將父母體驗為他們自己的一部分，因而不能體驗到他們自己的價值和所獲得的能力。
Janssen也用類似的方法，描述了強(qiáng)迫癥狀的動力學(xué)功能，即是應(yīng)付共生和分離沖突的一種途徑，也就是說，癥狀一方面企圖防止與原始客體的混合，另一方面，又得補(bǔ)償喪失客體時所受到的威脅。Rudolf把它稱為神經(jīng)癥的一個需要客體的脆弱自我，它的強(qiáng)迫性機(jī)制是在情緒上撫慰和穩(wěn)定及帶有攻擊性的不安的自我，它害怕上面所有客體關(guān)系的瓦解和破壞。
從這個觀點看，為了能獲得專一的感覺，但同時又能隱秘地反抗這種感覺，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病人努力地去隱藏和控制著他人，使他們作為自己的一部分。
他們企圖建立自戀的共生關(guān)系，而也只有在這種關(guān)系里才可能步入成熟。按照Mahler 的觀點，好的母子共生關(guān)系是獲得自我認(rèn)同感的基本前提;而 Winnicott 認(rèn)為，嬰兒可否控制母親的體驗和獲得母親作為自己一部分的體驗，是未來客體全部區(qū)別的前提。Quint 和Lang的臨床發(fā)現(xiàn)又補(bǔ)充了這一觀點。下面的這個案例意在闡述應(yīng)用于強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的心理動力學(xué)的理論和治療。
三、案例研究
1、會談 對住院病人開始心理動力學(xué)治療之前，先進(jìn)行了預(yù)備性訪談。Ms. A不和治療師握手，一個原因是由于過度洗手，握手讓她會感覺疼痛;另外還因為她擔(dān)心因接觸別人而把自己弄臟。她坐在那里，嘴半張著，像個有殘障的孩子。她講話遲鈍，到后來變得越來越緊張。
Ms. A先說是因為她母親覺得不能忍受和她一起在家，堅持讓她來診所。11歲時，她總是玩得全身臟兮兮才回到家。母親責(zé)罵她，叫她臟東西和討厭鬼。這些話引發(fā)了她的強(qiáng)迫性洗手和清潔。Ms. A.再也不能知道什么時候自己的手和廚房肯定是干凈的了。她需要母親確認(rèn)所有的東西是清潔的。
為了知道是否有合適的套衫，如要和某幾條褲子搭配，她需要母親決定什么時候買衣服。Ms. A.說她母親是她生活中最重要的人，盡管她從未作過讓母親滿意的事。
每當(dāng)母親周末出去的時候，她就覺得糟糕透了。她會一直搞衛(wèi)生和洗手，直到雙手開始流血。母親不在家時，她總感覺房子外有人注意到而且非常關(guān)注自己的焦慮。因為害怕被謀殺，她不停地檢查所有的房門。沒有母親她無法生活。她試過五次院外心理治療，但是任何方式的治療都沒有效果。
2、個人史 Ms. A比她姐姐晚一年出生。她說她是一個不受歡迎的孩子，她應(yīng)該是個男孩，應(yīng)該晚兩年再出生。在母親眼里她是個從不安生的搗亂孩子。她的父親在家里沒有地位，不愿處理家里的任何事。家里發(fā)生爭吵的時候，她就偷偷溜進(jìn)花園躲起來?？偠灾?，Ms. A的成長延遲了兩年。
因為尿床，她五歲才去托兒所，七歲上一年級。在她看來，學(xué)校里沒有人能容忍她。離開學(xué)校以后，因為不能接受批評，一直是都沒有融入社會。所以母親是她唯一能相處的人。 她母親來會談時，憂心重重不知道該怎么辦。她責(zé)備自己沒有好好撫養(yǎng)女兒。她說二女兒在大女兒出生后這么快出世，對她來說，真是應(yīng)付不了。
甚至現(xiàn)在，她仍能感覺到女兒在不停的洗手，問問題，并提出一些她無法容忍的固執(zhí)的要求。女兒曾連續(xù)幾個小時求她借車給她，結(jié)果雖然她自己也需要，最后還是讓給她。
3、在象征、幻想(magic thinking)和虐待狂中的自戀功能 強(qiáng)迫性行為的特征是盡管多次重復(fù)但仍不能確保成功。由于自我感覺和自我評估能力沒有得到充分發(fā)展，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥患者需要得到另一個人的認(rèn)可。因此Ms. A.不能判斷洗手或清潔是否成功，也不能獨立決定有關(guān)衣服的種種問題。她過于依賴她的母親。
11歲時的強(qiáng)迫癥發(fā)作就表明了她母親存在的重要性：Ms. A不能面對母親對她骯臟外表的批評，所以開始強(qiáng)迫性洗滌。強(qiáng)迫沖動的目的正是為了擺脫這種外表的缺陷。這并不是象征的意義，而是想要結(jié)合的意圖。當(dāng)周末被母親獨自扔下，Ms. A.就不停洗手直到開始流血，她還害怕被殺死。
問及她洗手的意義，她沒有談?wù)撚兄委熞饬x的罪惡感、愉快和手淫，只是說她怕臟、細(xì)菌和毒藥，它們可能會侵入她的身體、并害死她。因此，與其說強(qiáng)迫性行為是象征，不如說是偏執(zhí)狂的具體表現(xiàn)。
另外，在Ms. A.的案例中，自我和外界之間潛在的脆弱界限明顯可見，這既體現(xiàn)在弗洛伊德1913年第一次描述神經(jīng)癥時說的“觸覺禁忌”，也表現(xiàn)在她認(rèn)為她的恐懼吸引了殺人者的想法?；孟?magic thinking)清楚的說明了對客體的錯覺自戀型依戀。弗洛伊德的神經(jīng)癥觀念視孩子為清楚明確的一致的自我，幻想(magic thinking)則是自我和客體之間缺乏清晰分界線的特征。
這些幻想(magic thinking)觀念獲得了對抗病人愿望的獨立性和物質(zhì)性。從發(fā)生上說，有可能建立一種控制人的思維的魔力喪失和Winnicott的自戀萬能的發(fā)展階段之間的聯(lián)系，而所謂的“自戀萬能”是說嬰兒認(rèn)為他們能夠控制環(huán)境，如控制母親，但事實上那又是他們所做不到的。
因為他們的自戀體系是脆弱的，依附于母親那部分考慮不足的行為導(dǎo)致了這樣的境地：內(nèi)部環(huán)境和外部現(xiàn)實的聯(lián)系沒有建立起來或建立得不夠充分。
相反，成功的共生關(guān)系是自我和非自我分離的必要前提，也是建立母子之間象征差異的“剪刀撐” (bridging)的前提。由她母親的回憶所補(bǔ)充的生活史可以看出：Ms. A.是一個不受歡迎的孩子。從一出生她就成為母親的負(fù)擔(dān)，所以沒能產(chǎn)生充分的互動和共生關(guān)系。
對于“控制客體”這種感覺的充分體驗，在她來說是缺乏的。Ms. A.仍然完全依附于代表安全的母親。建立共生關(guān)系和害怕自我瓦解有關(guān)。自我意志、攻擊性、自發(fā)性、性欲和虐待傾向就得被壓制了。
一般來說，產(chǎn)生神經(jīng)癥的家庭是嚴(yán)厲、刻板的;權(quán)威的父母要求子女絕對服從。強(qiáng)迫性沖動由最初的外部沖動轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)部沖動，“殘酷他人”也由外部轉(zhuǎn)向內(nèi)部，而懲罰超我則變成了內(nèi)部“殘酷他人”的主要存在形式。
相對應(yīng)的超我的替代則變成了虐待狂、專制、反社會的本我沖動。 至于人際關(guān)系，還有一種相反的觀點是;嚴(yán)厲的超我并不是壓制本我，導(dǎo)致它成為虐待狂的首要因素。虐待沖動是首要的因素，它為了不危害至關(guān)重要的客體關(guān)系，反應(yīng)性的對抗著嚴(yán)厲的超我。
Ms. A的案例中，母親實際上并不強(qiáng)硬和殘酷，但卻是高度適應(yīng)的。然而，二女兒Ms. A卻太過分讓她應(yīng)付不了。由于Ms. A.不能要求母親的愛，她促使自己至少能讓自己的強(qiáng)迫癥狀折磨她母親來注意到她。像許多其它病人一樣，Ms. A.在治療過程中承認(rèn)有時候她是故意利用自己的強(qiáng)迫癥狀和母親作對。 Winnicott 認(rèn)為反社會傾向其實就是孩子企圖促使環(huán)境來尋找他。
他認(rèn)為不清潔、洗滌狂和苛求行為可以從Ms. A.案例的這個角度研究。孩子想要通過強(qiáng)制來引起母親的注意。
這里還有一個重要因素是，已經(jīng)提到過的對權(quán)威和超?？刂屏Φ幕孟爰安倏v母親，它的作用是控制和表達(dá)最初存在的恐懼，Winnicott 還提到在這里并不存在弗洛伊德所假定的初級自戀，存在的是對母親的原始依賴。正如Morgenthaler 所描述的那樣，如果這一步?jīng)]有得到很好的發(fā)展，那么為了平衡自我的結(jié)構(gòu)缺陷，個體最重要的繼發(fā)關(guān)系就會像被封死一樣被個體牢牢地控制住。
這一點也是為什么在強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病人的人格里，愛和恨如此緊密聯(lián)系。好和壞之間的分界線不夠充足。這個事實促使Quint 作出這樣的假設(shè);強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病人一方面不能很好的區(qū)分好的自我和客體形象;另一方面，不能區(qū)分壞的自我和其它的客體形象。這種分裂又促使Janssen 建立強(qiáng)迫性神經(jīng)癥與邊界組織的聯(lián)系。實際上，虐待狂的根源是希望被注意的欲望。
4、結(jié)果和療效 由弗洛伊德提出，直到今天仍被廣泛接受的強(qiáng)迫性神經(jīng)癥概念，作為發(fā)展應(yīng)加入人際和自戀維度概念。此觀點是，自戀并不意味著最初要獨立于環(huán)境，而是人從一出生就存在的對整體的需要。假使缺少共生的體驗和中介，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥不能依靠他們自己的行為，而是繼續(xù)要求別人作為自我—客體。
他們?yōu)樽詰俚墓采P(guān)系努力，這是分離和建立自主性的前提。反之，在成功的共生關(guān)系中，象征成為一個橋梁聯(lián)結(jié)初級客體和其產(chǎn)生的距離，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的行為沒有象征的功能，但卻找出一個權(quán)宜之計企圖結(jié)合幻想(magic thinking)和虐待狂，也企圖達(dá)到對客體自戀的控制或至少是吸引他的注意力。
這一點，在Ms. A.無論是對母親的行為還是在治療中都顯而易見：Ms. A.最初不愿參與治療可能和害怕跟母親分離有關(guān)。她的想法不斷地圍繞著家，對治療也不屑一顧。治療師容忍了Ms. A.的輕蔑，她開始用無休止地提問和報告她的強(qiáng)迫癥狀、職業(yè)前景、用藥史，衣服等來折磨治療師，這和她對待母親的方式一樣。
例如，她偷偷改換藥物，而且試圖增加額外的治療。對她來說，隱秘的愉悅源自這樣的努力過程，她在其中被注意，在努力的過程中她能夠引發(fā)某些事情，能產(chǎn)生不同的看法。正如治療邊緣型病人的過程中，治療師的支持作用非常重要。同時，爭取意味著安全的明確界限的努力也發(fā)生了。
假定病人缺乏前面所說的象征能力， 解釋強(qiáng)迫性癥狀就一定得避免。Quint 指出有許多這樣的案例，解釋和對抗的策略引致孤獨癥式的退縮，人格解體，偏執(zhí)多疑，嚴(yán)重的抑郁和廣泛性的焦慮。Ms. A. 在以前治療的開始階段，她周末強(qiáng)迫洗手被解釋為對母親的敵意。
結(jié)果她發(fā)展出極大的恐懼多疑，害怕被趕出醫(yī)院。這說明她的強(qiáng)迫洗手事實上并非象征意義上的“使–相信”，而企圖將退化的重復(fù)和緩解廣泛性的恐怖及攻擊性的緊張狀態(tài)相結(jié)合。
在這樣的案例中，如果存在自我的結(jié)構(gòu)缺陷，解釋敵意就犯了技術(shù)性的錯誤，這么做會導(dǎo)致對客體喪失和自我喪失的恐懼。Quint用常用術(shù)語得出治療學(xué)上的結(jié)論，治療師應(yīng)采取這樣的方式來干預(yù)，讓強(qiáng)迫癥病人在移情中體驗他們行為的效果，如更有效行事的能力。
當(dāng)治療師在治療性的會談過程中，感受到強(qiáng)迫癥患者在控制對自己的情感，情緒和感情，而且他們能夠通過共情讓患者知道她/他已被觸動，受到影響，被感動，那么這就意味著：1)壓抑的本能需要在移情中復(fù)蘇而且更接近意識;2)這些病人體驗到他們有能力讓一些事情發(fā)生，體驗到他們已經(jīng)成功。
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